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Titel der Kontaktperson
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Name und Nachname des Angehörigen / Kontakperson des zu Betreuenden
E-Mail-Adresse
Der Kontaktperson
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Strasse, Hausnummer
Anschrift der Kontaktperson
PLZ-Ort
Kontaktperson
Telefon
Unter der Sie bzw. die Kontaktperson am besten erreichbar ist.
Klientenbezug
In welchen Verhältnis stehen Sie zur betreuenden Person?
Angaben der zu betreuenden Person
Titel
Name und Nachname der zu betreuenden Person
(Required)
Geburtsdatum
der zu betreuenden Person
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Strasse, Hausnummer
der zu betreuenden Person
PLZ-Ort
der zu betreuenden Person
Telefon
Unter der die zu betreuende Person am besten erreichbar ist.
E-Mail-Adresse
der zu betreuenden Person
Sachwalterschaft
Bitte um Kontaktangabe sofern eine Sachwalterschaft vorhanden?
Angaben über den Zustand der/den betreuungsbedürftigen Person/-en:
Grunderkrankung / Diagnose(n) / Pflegestufe / Mobilität (zB. Rollator)
Weitere Informationen zu der betreuungsbedürftigen Person
Demenz
Inkontinenz
PEG-Sonde
DauerKatether
Stoma
Decubitus
Alkoholabusus
Raucher
KPV vor Ort
MoHi vor Ort
Wohnsituation
der zu betreuenden Person
Haus
Wohnung
Wenn Wohnung, welches Stockwerk?
Angaben zur Wohnsituation
Folgende Wohnsituation ist bei der zu betreuenden Person vorhanden
Möbliertes Zimmer für die Betreuungsperson
Lift
Garten
Haustiere
Erreichbarkeit Bahn/Bus gegeben
Welches Haustier/e?
Falls Haustiere vorhanden
Wieviele Personen leben insgesamt im Haushalt davon sind betreuungsbedürftig:
Entfernung zur nächsten Haltestelle des ÖPNV (Meter od. Fußminuten)
Entfernung zur nächsten größeren Stadt/Gemeinde
Anforderung an die Betreuungsperson
24H-Betreuung
Stundenweise Betreuung
Betreuungsbedarf (auch) in der Nacht
Führerschein/Fahrpraxis in Österreich
Raucher/-in unerwünscht
Haushaltsführung (Wäsche, Einkaufen,...)
Körperpflege
Ernährung/Kochen (Mahlzeiten,...)
Inkontinenzversorgung
Gesellschafterfunktion
Med. Betreuung/Pflege
Leichte Gartenarbeiten
Geschlecht
der Betreuungsperson
weiblich
männlich
unwichtig
Alter
der Betreuungsperson
20-30
30-40
40-50
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unwichtig
Gewünschter Beginn der Betreuung
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Ausstattung in der Wohnung
Folgende Hilfsmittel sind erwünscht:
Pflegebett
Leibstuhl
Treppenlift
Badelift
O2-Flasche
O2-Konzentrator
Sonstige Hilfsmittel
Art der Betreuung:
Kurz-/Übergangsbetreuung
Urlaubsvertretung
Mittel-/langfristige Betreuung
gesendet von
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